不再霧煞煞！一次搞懂長看、殘扶險

作者：林讓均

六年前，黃爺爺中風倒下，從此身體不聽使喚、無法自主行動，成了醫生口中的「長照病人」，生活起居只能依賴外傭幫忙。

生病後，他深刻體會到「久病床前無孝子」這句話好像有道理，兒子的確很少來探望了。但他更擔心的是，10年前一次領的退休金因長年臥床，已經快花完，未來兒子如果不接濟，自己也請不起外傭，該怎麼辦？

因此當黃爺爺一聽說2015年上半年政府「長照服務法」過關，未來政府有可能對長照病人提供補助時，十分殷切期盼。

其實黃爺爺的焦慮，不必等到政府政策實施，現行的商業保險就有解套之道。

1996年，台灣第一張「長期看護險」（或稱長期照顧險）已上市，可以定期支領保險金，來緩解長照病人的長期經濟壓力。

2011年，保險業界又推出第一張「類長看險」保單，號稱「與長看高度相關」，但以特定疾病為判斷標準。若病人因為保單理賠範圍內的特定疾病，造成全殘或需看護，也能獲得定期保險金給付。

三種保單大不同 千萬別搞混

值得注意的是，從2014下半年開始，各家保險公司也陸續推出了「殘扶險」（殘廢照護險），開賣以來，一個月平均賣出超過三萬張，等於一天就賣逾1000張。

「殘扶險理賠定義明確、保費較低，加上涵蓋保障對象廣泛，大受歡迎！」富邦人壽商品行銷部協理洪瑞霙說，殘扶險是針對殘廢失能族群設計的，不論是因疾病或意外而導致殘廢，都能獲得理賠。

因為許多人面臨長期看護，選擇外籍看護作為主要照顧人力，因此長看險又被暱稱為「瑪利亞保單」。

只是「長看險」「類長看險」與「殘扶險」這三類經常被相提並論的健康醫療險種，究竟該怎麼選，才能對應需求？

「還是要回歸到商品設計的宗旨，才能充分對應保戶的需求。」南山人壽商品部副總陳維新表示，市場常把「長看險」「類長看險」與「殘扶險」混為一談，事實上，類長看險是特定傷病險，如果造成長看狀態的病因並非理賠範圍內的那幾項重大疾病，保戶就無法獲得理賠。

他也指出，殘扶險中的理賠標準「殘廢等級表」最早是用在意外險，並非醫療險。雖然保險業務員會說因為有殘廢等級表，理賠定義會較明確，但事實上醫生在開診斷證明時，不一定會使用等級表中的特定名詞，容易造成認定上的模糊。

長看險〉失能、失智 憑診斷書理賠

上述三種險，都有特色與優、缺點，保費都不一樣，保戶可斟酌自身情況與保單設計來投保。

首先，長看險主要以「失能」與「失智」為理賠定義。其中失能，以「巴氏量表」為基準，在進食、移位、如廁、沐浴、平地行動與更衣六項日常行動中，若有其中三項無法自理且持續六個月以上，就符合定義。

而失智指的是，對人、事、時、地、物有認知功能的障礙。

陳維新說，長看險的認定屬於「結果論」，不管是什麼原因導致，只要醫生認定出現上述狀態，就能申請理賠，對於那些因為自然老化、查不出特定病因的保戶來說，就很能對應其需求。

不過，長看險通常半年到一年就要回院重新鑑定，由醫生開立新的醫療診斷書作為理賠依據，許多保戶認為程序繁瑣、很不方便。

依據統計，1996年業界第一張長看險上市，截至2014年底，長看險有效契約達53萬餘件，僅有健康險的不到1％（健康險6300餘萬件），顯然國人對長看風險的意識有待提升。

「傳統長看險之所以難賣，也跟『理賠認定不一』『保費較貴』與『給付有上限』這三大因素有關！」洪瑞霙指出，傳統長看險的商品設計有不討喜之處。

因此，富邦人壽在2011年另闢戰線、推出第一張「類長看險」。最熱賣時期，曾創下平均每月銷售保費超過1.1億元、平均月銷達4700件的紀錄。

在理賠認定上，「類長看險」與「長看險」有顯著不同。

類長看險〉只理賠特定傷病 確診就理賠

台灣人壽台南長冠通訊處區經理戴香蘭指出，「類長看險」骨子裡其實是特定（重大）疾病險，理賠的特定疾病從早期的七項，一直到現在20∼30項，項目大不同。

「想投保『特定疾病險』，最要緊的是看清楚投保的傷病項目是哪些，因為不是每個特定疾病都理賠！」戴香蘭提醒，特定疾病險比較適合有家族病史、特定病症罹患率較高的保戶投保，例如已知自己的家族長輩得過帕金森氏症，那保單理賠項目就要含括該病。

而由於是以明確定義之病名為理賠依據，類長看險一旦確診即可理賠。

「及早規劃類長看險，能在病情演變為長看狀態後，獲得理賠！」洪瑞霙指出，電影《我想念我自己》中，女主角罹患早發性阿茲海默症，傳統的長看險有理賠，但每次給付都需要附上近期符合長看狀態的診斷書。但理賠項目含有阿茲海默症的類長看險，則只要醫生開出確診證明，就可申請理賠，無需複檢。

殘扶險〉因疾病或意外致殘 分級理賠

至於殘扶險，則不論是因疾病或意外而導致達1∼11級的殘廢，都能獲得理賠。殘廢的各級定義，是依照主管機關頒訂的「殘廢等級表」認定，數字愈少，表示殘廢狀況愈嚴重。

業界對殘扶險的理賠通常是，符合1∼11級殘廢就能先獲得一筆一次性給付的殘廢保險金。符合1∼6級殘廢者，可再依嚴重程度，領到定期給付的殘廢生活扶助金。

戴香蘭表示，保費相對低的殘扶險可以彌補長看險的不足，想加碼長照防護者可考慮。此外，值中壯年、正在拚工作，特別是以機車代步，意外機率較高者，也可優先考慮有意外險性質的殘扶險。總括而言，上述三種險如何選？

新光人壽行銷長李正偉指出幾個原則：

如果擔心因失智、自然老化而導致無法自理，可選擇長看險。

若憂心因重大疾病或傷害導致失能，則可選以特定傷病為給付標準的類長看險，或以殘廢等級來認定的殘扶險。

最好選擇有豁免保費的保單

「最好選擇有豁免保費的保單！」李正偉提醒，應選擇在生病或失能時，經診斷確定，不需繳交保費就能續享保障。

長看險保單設計的初衷，就是以商業保險分攤長期照護的財務負擔，那麼究竟需要多少錢？保額該保多少？

根據統計，國人年紀超過65歲後，平均每5.7人就有一人失去自我照顧能力，平均需要長期看護的時間約7.3年。而長期照顧開銷很可觀，包括耗材品、營養品、輔具，及照顧人力。以居家照顧來說，日間照顧每月需3∼4萬元，全天照顧則動輒6∼7萬元，再加上其他長期支出，一年80萬元跑不掉。

一年80萬乘上平均看護期7.3年，那麼，一個人一旦進入長照狀態，至少要準備600萬元。

「要準備多少長照準備金，還是得看當事人想要什麼程度的生活品質！」陳維新舉例，若是聘用外籍看護，一個月薪資約2萬元，但若是本籍看護則需要估到6萬元。

陳維新指出，長看險的投保年齡集中在40∼59歲，也就是人們往往40歲之後才意識到有長照風險。

「但年輕時保費便宜，還是趁早保最好！」他以南山人壽「美滿人生」系列的長照保單為例，同樣是一萬保額、20年期，一位50歲的男性投保，一年需繳約4萬5000元，；但30歲男性卻一年只需繳約2萬1000元，保費少了一半。

最後，除了從需求導向去檢視保單設計之外，也要參酌其理賠與給付條件，像是有無豁免保費、給付上限與保障期間。

「最好的保險就是當你需要的時候，可以給你源源不斷的現金流！」陳維新提醒。

本文由遠見雜誌提供