精實新聞 2013-11-04 20:03:15 記者 徐伯豫 報導
55歲的李小姐因為白內障到醫院求診，經醫師診斷後建議進行「白內障超音波乳化術合併植入人工水晶體」。不過人工水晶體部分因健保僅支付新台幣2,843元的一般功能人工水晶體，超過的金額需自行負擔。李小姐在醫師針對病況做說明後，決定使用自費的特殊功能人工水晶體，才符合自身的需求，不過費用高達65,000元，必須全額自行負擔，幸好李小姐早年在身體健康狀況佳時已投保醫療險，才能在手術時安心選擇自己想要的方式，而不必受限財務狀況。
二代健保今年已經上路，除了廣受討論的健保補充保費外，二代健保的醫療給付方式(「DRGs」)對一般民眾實際就醫時，也有許多影響。在此提醒您，不但要了解二代健保的內容，更要重新檢視在新健保時代，自己的醫療險是否符合現在所需，並且適時加強醫療險規劃，才能無後顧之憂。
【甚麼是「DRGs」？】
即使二代健保上路已經將滿一年，不過根據了解，真的了解DRGs(住院診斷關聯群)制度的民眾少之又少。其實二代健保所實行的DRG制度(Diagnosis related groups)，是針對住院案件的「同病同酬、包裹給付」。也就是說民眾就診後，醫生會根據臨床醫學的治療現況，以患者的狀況(像是診斷、手術、處置、年齡、性別與出院等條件)為標準，將患者分為不同群組，根據不同的權重比例，事先訂定給付價格，除了特殊個案，否則，同一群組採定額給付。
其實這個制度本是為了避免健保資源浪費，所以用過去的治療相關資料作為參考，然後訂下未來醫院治療病人的標準，並把疾病的平均住院天數明訂出來，給醫院一個住院的標準。不過這樣一來，也讓民眾就醫時的自費項目變多，要是就醫民眾就診時有多重症狀，還有可能必須分兩次療程進行治療。
【二代健保自費項目多 利用商業保險轉嫁自費費用】
前面提到，由於二代健保的醫療給付自費項目變多，像是原本有提供住院手術服務的項目，將逐漸轉為門診手術；另外，許多指示藥品和新增醫材都必須自費，民眾就醫時的自費費用也會增加，一旦生病就可能會產生龐大的醫療費用，此時，就得懂得善用商業醫療險來彌補缺口。
全球人壽卓越通訊處資深行銷經理卓賢能提醒，民眾應該重新檢視現有醫療險保單的保障內容，是否包含門診手術、住院手術、住院醫療費用、加護病房費用等項目的實支實付醫療保障，才能清楚了解自己的權益。
此外，中國人壽行銷企劃部副總經理洪祝瑞表示，若以內政部統計國人平均壽命約79歲來估算，一生所需的醫療花費約300萬元。現代醫療環境發達，民眾也逐漸瞭解許多醫療保健知識，也更懂得保養自己身體，現齡50歲的民眾未來平均壽命還可能較目前延長，未來醫療花費恐將超過300萬元以上。
另外，因健保不給付的新式手術、藥品等項目越來越多，早期投保的醫療險恐怕難以應付不斷推陳出新的醫療科技，為了避免將來陷入病不起的窘境，建議民眾應及早檢視手中的醫療保單是否符合現階段及未來的需求。
現在就讓保險達人教您依照不同的年齡，規劃以商業醫療險補足二代健保的給付缺口吧！
【20歲以下：保費相對便宜，規劃健保搭配基礎保障】
因應二代健保的自費給付增加，洪祝瑞建議，20歲以下的民眾，應該要以健保為基礎再加上一張基礎保障的保單；而在投保設計上，他建議，基礎保障內容需結合「醫療保障」、「一般意外」、「特定意外」、「一般身故」，同時將「重大疾病」及「特定傷病」納入保障範圍；如此一來，父母就能讓子女在出社會後，不用再煩惱薪資要多規劃一筆保險支出，此外隨年齡增長，視個人身體狀況及不同需求，也可再搭配其他附約。
【20~35歲：可靈活運用資金有限 善用帳戶型醫療險】
而針對20~35歲的職場新鮮人，薪資扣除基本開銷後可靈活運用的資金不多，洪祝瑞建議，職場新鮮人應再加強醫療保險，避免面臨健保不給付的醫療費用產生時，沒有醫療保險頂著，恐成為財務負擔。在預算有限的情況下，他建議選擇預算門檻低但保障涵蓋廣，能一次滿足終身住院及手術基本保障的帳戶型醫療險商品，趁年輕時投保所負擔的保險費也相對較低，待收入提升後可逐步加強其它醫療險項目，讓保障更加完整。
【35歲以上青壯族：退休規劃須納入醫療費用風險缺口】
至於35歲以上的青壯族，由於醫療費用將隨著年齡大幅增加，尤其是40~79歲的醫療費用約佔一生的醫療花費75%，此外，60歲後民眾平均每次住院天數長達10天以上，可能產生的醫療費用風險增加。因此洪祝瑞提醒，青壯族除了需提前進行退休規劃，也別忘將未來可能發生的醫療費用風險納入規劃範圍，適度提高醫療險保障的範圍及保額，以免退休金被醫療費用吃垮。
他也建議民眾，若預算真的有限，也不要放棄保險規劃，可選擇一年期附約來加強保障，更能靈活運用資金，同時作為保險補強方案。只有提早為自己規劃最佳的保險保障，當面對疾病或事故發生時，才能安心接受治療，降低經濟上的負擔，更能穩定家庭的日常運作。
【提高醫療險 也別忘增加「雜費」額度】
不過一般民眾對於醫療險的認知，通常都是著重在於「住院日額」，不過您可知道，DRGs實施後，住院天數減少，可是住院期間該做的檢查、治療、手術等費用並不一定會跟著減少，甚至有可能醫院會把無法向健保局申請到的費用，城池轉嫁到病患身上變成自費，所以建議您加保醫療險時，別忘了先檢視自己的商業保險中，有沒有購買實支實付型的住院醫療險，進行加強。
保險專家表示，實支實付型住院醫療險只要有收據就會理賠，所以沒有的民眾最好要加保，或是購買日額或實支實付二擇一給付的醫療險。已經有投保的保戶，還要看理賠額度夠不夠，建議每次住院的實支實付的雜費額度上限最好超過10萬元，如此才能因應如人工軟骨、心臟支架等中高齡族群人工組織的自費項目，達到真正的醫療風險轉嫁。
關於更多二代健保的保險規劃，請參閱本網文章─《保險規劃》二代健保上路 實支實付醫療險更不可少(https://www.moneydj.com/KMDJ/News/NewsViewer.aspx?a=bfb7e292-df62-4e8f-87a9-ac2f4d3ada1d#ixzz2jdonX6eH)
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