精實新聞 2013-06-06 19:11:24 記者 徐伯豫 報導
小瑤每年都有接受子宮頸抹片檢查，而今年三月初檢查結果出來後，發現報告異常，醫師也建議接受進一步的檢查。因為開始擔心有住院的可能，因此小瑤在三月底的時候向保險公司投保健康險，可是沒將投保前抹片檢查結果為異常的事情向保險公司告知。不幸的是，小瑤五月中因身體持續不適求診，診斷結果為罹患子宮頸癌第一期；雖因為及早發現，因此住院並完成手術治療；但小瑤向保險公司申請理賠卻遭拒賠，讓小瑤非常不解！
上述案例事實上是婦女投保健康險常發生的理賠爭議類型，而其它婦女常見理賠爭議尚包括妊娠、癌症、婦科疾病等；若婦女投保時稍有不慎，很可能跟小瑤一樣碰上不能理賠的問題，那投保時又該注意那些事項，才能避免理賠權益不受損呢？就跟小編一起看下去吧！
【保險申訴案件 八成來自健康與傷害險】
中國人壽執行副總經理陳劍雄表示，根據金管會最新資料，民國100年向保險公司申請醫療理賠的人數超過780萬人，而保險申訴案件中超過八成來自健康及傷害保險的爭議；其中婦女投保健康險經常發生的理賠爭議項目包括妊娠、癌症、婦科疾病等，其中小瑤的案例是常見的理賠糾紛之一。許多人碰到保險理賠問題經常感到混淆，中國人壽整理出女性較常發生的理賠爭議類型，另外也提醒女性朋友在投保時多留意，以減少後續理賠糾紛。
【帶病投保或投保前身體不適應據實告知】
保戶投保醫療險時，若已有某種疾病，在投保時可能會被列為除外責任，未來如果因為該病症而產生的醫療行為，保險公司是可以不予理賠的。以小瑤的案件為例，投保前一個月她因抹片結果異常並被醫師建議進行進一步檢查，雖投保當時小瑤可能不確定自己罹患的是何種疾病，但在理賠申請過程中，保險公司仍可能會認定小瑤投保前之子宮頸抹片檢查異常與投保後的子宮頸癌有因果關係而拒絕理賠。
除此之外，在投保時保險公司都會要求保戶做健康狀況的告知，本案小瑤於投保時沒有將近期子宮頸抹片檢查異常的狀況據實告知保險公司，因此保險公司可能主張小瑤因違反告知義務，而解除她投保的保險契約。
中國人壽理賠部資深經理許鴻儒強調，投保時據實告知健康狀況是很重要的，對於要保書上詢問之告知事項，保戶無論是故意隱匿、過失遺漏或是不實說明，如被發現，保險公司除了不賠之外，若在契約訂定兩年內，保險公司都有主動解除契約的權利。
【妊娠理賠須注意除外範圍】
懷孕生子是人生大事，也是女性朋友最常詢問的保險理賠項目之一，像是擇吉日剖腹、前胎剖腹產致下一胎再次剖腹產、懷孕過程的相關治療、人工受孕等引起的病症，這些狀況到底賠不賠？許鴻儒表示，基本上因懷孕、流產或分娩及其併發症是被列為醫療險之除外責任的，醫療險不予理賠。但像是子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癲前症、子癇症、萎縮性胚胎及胎兒染色體異常的手術屬於例外項目等，是可以理賠的。
另外，若屬醫療行為上必要且符合保單條款約定的流產、剖腹產…等，醫療險也會理賠。但要注意的是，申請妊娠理賠相關的給付項目，需備妥診斷書以及相關證明文件，以利後續理賠申請。
【癌症與癌前病變的認定，理賠有差異】
癌症歷年高居國民死因首位，越來越多人重視防癌險的規劃，但投保時需釐清保障內容，以免產生後續糾紛。其中癌症的認定就經常發生理賠爭議，以女性好發的子宮頸癌為例，在醫學上一般將子宮頸癌前病變依程度分為CIN I、CIN II、CIN III及原位癌（CIS），由於CIN III與CIS間界線常常難以區分，病患又往往從醫師口中或診斷書上的記載，即認定其所罹患的CIN III就是原位癌（CIS），但在保單條款中，一般是約定以「病理切片檢驗報告」為理賠的依據。因此，癌前病變的理賠案件在防癌險的申請中，會使保險公司與保戶雙方經常產生爭議。
此外，不同保險公司對於癌症併發症或原位癌的理賠也不盡相同，所以投保時要特別留意醫療給付的項目。保戶若被確定診斷罹患癌症需進行手術，因不同手術內容在理賠給付比例上並不相同，保險專家也提醒，保戶申請理賠時需備妥病理報告以及在診斷書上註明完整手術名稱，才能讓理賠申請更為順暢。國內癌症險的種類繁多，提醒您在投保時需仔細了解保單的保障範圍與權益，買一份最符合自身需求的保單。
中國人壽提醒民眾，雖然國人平均都擁有一張以上的醫療保單，但由於醫學科技的進步及生活型態的改變，原本買的醫療保單內容可能會過時或不敷使用，因此建議女性要定期檢視自己的保單，如發現保障不足，可選擇能彈性配置險種、符合預算又有充足保障的醫療險商品，讓保障更加完整。此外，在購買醫療險之前，要充份了解保障內容以及保單條款的約定事項，以確保自身權益。
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