精實新聞 2013-02-26 20:15:06 記者 徐伯豫 報導
您購買保險的目的是甚麼呢？是為了替家人和自己的風險作管理，還是希望提供家人一個臨時的避風港？或者是有避稅的需求呢？根據保險發展中心最新統計數字，國人投保率雖達210%，但保單的平均保額則僅約70萬元，可見國人的保單仍以儲蓄險為主，並未將風險因素完全考量在內，今天我們就以幾個保險公司實際發生的案例，與您一起了解保險的重要。在此也提醒您，保險就是將風險轉嫁，若是沒有規劃完整的風險保障，保費繳得再多，在需要理賠的時候只會讓您有一肚子氣！
【案例一：受益人事先未知成為受益對象超過兩年還可申請理賠？】
陳太太在整理過世三年的先生書房時，偶然發現一張泛黃的保單，身故保額為300萬元。上頭記載的要保、被保人名字竟是因急性肝炎驟逝的陳先生本人，而受益人登載為陳太太和小孩。陳先生的驟逝，讓婚後就是家庭主婦的太太深感家庭經濟支柱的瓦解和生活大亂，回想先生生前卻從不曾提及保單的存在。便趕忙拿著保單向曾任職保險公司的同學，詢問如何請求理賠，同學告知保險理賠請求時效限定為兩年，這張保單可能因為超過保險請求時效而被拒賠。
根據保險法第65條中明文規範：「各項保險金申請權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。」也就是說，無論何種類型的保險，要申請保險理賠金，必須在事情發生後兩年內申請，若超過兩年效力就消失。不過國泰人壽以受益人先前不知可申請而逾兩年請求時效審理，五天後通知陳太太已核付300萬元理賠金到其本人及小孩帳戶，大大紓緩了陳太太房貸及小孩教育費用的沉重壓力。
國泰人壽提醒消費者重視保險在家庭功能維繫的重要，針對家庭保險規劃，應以經濟主要提供者優先考量，並以「雙十原則」作衡量基礎：即「保障額度至少為年收入的10倍，而保費支出上，則以不超過年收入的十分之一為限」；以月薪平均約3萬元的「窮忙族」為例，目標保額至少應達360萬，年保費支出則不超過3.6萬元。
【案例二：疾病 ? 意外 ? 遭蝦螫傷致死婦人保險理賠難界定】
另一個案例，則是去年因蝦螫感染海洋弧菌身故的婦人，家屬處理完後事後，向保險公司進行理賠申請，卻因醫院診斷證明書開立的死因為「敗血性休克、多重器官衰竭、壞死性筋膜炎」，引發家屬與保險公司之間對於疾病死亡或是意外死亡的認知產生爭議。
為婦人辦理理賠事宜的錠嵂保險經紀人彰化中山通訊處處經理林定樺表示，依保險法規定，所謂意外，是指非由疾病引起的外來突發事故。醫學報告指出，海洋弧菌和臨床菌株會釋放毒素導致嚴重併發症，而因感染海洋弧菌引起的併發症偏向疾病範疇，通常保險公司都會直接認定為「疾病」，不賠意外險保險金。錠嵂在辦理這起理賠案件時，認為本案是因為外傷引起而感染，被保險人生活狀況正常，也沒有慢性疾病，若不是因為蝦螫外傷感染，不應該會就此身故，因此，就事故原因的認知上，錠嵂與承保保險公司認定的「疾病致死」產生差異。
錠嵂保經表示，當導致保險事故發生的原因很複雜時，法院的判決通常採主力近因原則，也就是以導致被保險人死亡或受傷的主要或有效原因的因果關係來判斷。但主力近因原則指的並非是最直接的原因或最接近被保險人死亡的原因，以本案來說，在經過病歷調閱後，保戶並未有相關慢性疾病病史，且在一連串的醫療過程中，家屬在保險經紀人的協助下，將佐證資料保全妥當完善，證實是因為意外螫傷導致後續病程的轉變，讓錠嵂保經有完整的就醫資料進行溝通協商，最終為客戶爭取到應有之理賠金。
錠嵂保經提醒，民眾發生任何保險事故時，一定要記得保全詳盡的就醫與報案資料，避免當理賠糾紛產生時，無法提出對自己有利的證明。例如即將到來的228假期或是清明連假，許多民眾外出旅遊享受各地美食，若食材保存不完善造成變質，可能會造成食物中毒等意外的產生，這時就必須檢附食材的化驗報告，醫生才能判定是否是食物中毒或一般的腸胃疾病。或如有多人因食用同一家食品造成食物中毒送醫，受到媒體關注報導，也可將媒體報導當作日後申請理賠所需的佐證文件。而如是車禍骨折意外，一般則需要X光片、診斷證明書、警方筆錄或事故鑑定報告等理賠申請佐證文件。也別忘了在事故一發生時立刻通知保險服務人員聯繫，詳細瞭解自身所擁有的保障，備齊所需文件，避免因一時疏忽造成權益的損失，讓自己無法獲得應有的理賠保障。
【酒駕釀傷亡 醫療險理賠可能遭拒】
除了上述案例之外，在此也提醒您，近來正值春酒旺季，應酬飯局不免喝點酒，中國人壽提醒您，若是自行駕駛交通工具參加此類活動，千萬不要貪杯，若因酒後上路超過酒測標準值而發生交通事故，各家保險公司不但可以拒絕理賠意外險，就連醫療險也有可能因觸犯刑法之公共危險罪而遭保險公司主張除外責任以「被保險人之犯罪行為」而拒絕予以理賠。
中國人壽執行副總經理陳劍雄表示，民眾若因酒駕造成自身傷亡，保險是否理賠端看保戶本身所投保的險種。一般來說，投保壽險的民眾若在契約有效期間酒駕致死，壽險部分仍會理賠；投保傷害保險且酒駕而致自身傷亡，若超過道路交通法令規定標準值，保險公司依法可以拒絕理賠。上述二個險種在酒駕肇事的理賠認定上較無爭議。但若是投保健康保險且酒駕致自身傷亡，則是保險業理賠案件的高度爭議項目。
陳劍雄進一步指出，根據刑法規定，駕駛人若飲酒後而不能安全駕駛動力交通工具，將對駕駛者科以刑罰，以酒精濃度呼氣若達每公升0.55mg/l或血液濃度達0.11%以上，做為認定飲酒後「不能安全駕駛」的標準。
舉例來說，駕駛人酒測值若超過該標準時，就達到法務部認定「不能安全駕駛」的情形之一，不但可能觸犯公共危險罪，駕駛人若因肇事而導致傷亡，保險公司也可能主張這樣的酒駕行為是「被保險人之犯罪行為」，屬於健康保險之除外責任而拒予理賠。陳劍雄強調，酒駕在某些情況的確可能會觸犯公共危險罪，因此建議民眾在購買健康保險時，除注意保單條款中除外責任之約定，切莫以為即便酒後肇事發生意外仍有健康保險理賠做為日後治療的費用，而存有僥倖心態，以免影響自身日後的保障權益。
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