MoneyDJ新聞 2019-05-22 12:04:53 記者 蕭燕翔 報導
健保能否永續經營,引發全民關注,擔任過前衛生署副署長與前中央健保局總經理的張鴻仁(附圖),以實際參與健保運作的經歷,分享他的看法;他認為,健保是社會保險,很重要的精神是保障「不會因病而窮」,即便有「大鍋飯、自助餐(Buffet)」造成浪費的批評,但這背後代表的是方便,要怎麼調整是取捨問題。
他也認為,健保之所以可以這麼便宜,是制度刺激台灣人本性,產生極大的效率,而現在健保最大的保護傘就是每個人都怕健保倒,也因為這想法健保自然不會倒,但當初設計就採五年平衡的費率,考量醫療支出的增長會高於經濟成長,每五年就會產生一段差距,漲保費才是解決健保問題的根本之道。
健保把保險當福利用?其實是社會保險
張鴻仁一開頭就說,台灣很多人喜歡問,健保到底是保險還是福利? 批評的人會認為,台灣就是把保險當福利用,才會造成這麼多的浪費,有些甚至贊成出險比較多的人應該負擔比較多的保費,這些人心裡想的是「商業保險」;在我的觀念裡,健保就是「社會保險」,很重要的精神是保障「不會因病而窮」,只要一個國家跟社會已經決定把健康當做社會負擔的時候,就不會是一般商業保險,這句話我想多數國家都贊成。
方便=浪費?取捨問題
他指出,健保常常被批評的另一個問題是「大鍋飯」,它的確是,因為大家把錢放在一起用,台灣人不大喜歡這種模式,也向來不信任政府;另一個印象就是自助餐(吃到飽),這樣的方便也帶來了浪費的疑慮,我在健保局期間有一個很有名的調查,這個調查很簡單,就是問覺得誰在浪費健保?90%的人覺得是別人在浪費健保,這調查結果也很正常,大家都覺得是別人在浪費健保,自己用的時候都是該用的。
張鴻仁說,很多人都很喜歡講浪費,但浪費的背後也代表了方便,你可以想像,台灣健保雖然被外界批評浪費,價格卻比全世界主要國家便宜這麼多,就像台灣開了一家五星級飯店,但價錢卻跟世界差這麼多,那會多有競爭力,台灣醫療就是如此,只是醫療因有很高的在地性、文化性與語言障礙,能使用的人不多,就是台灣人和跟台灣有關的人,所以也不會被擠爆。
他表示,台灣一年的醫療支出大概1兆元,其中6、7千億元來自健保,而健保的支出就是「80、20」法則,也就是80%的支出用在20%的人身上,這兩成的人都是重病,比方先天性疾病、癌症、洗腎,剩下兩成的支出就是花在牙齒、肚子痛、感冒這類的輕症,大家以為拿掉感冒支付可以省,錯!怎麼可能省,只是不在健保支出而已。
他直言,全世界看眼科、牙科這些專科,都不像台灣這麼方便,用的是轉診制度,轉到發瘋,台灣要不要施行轉診制度?這沒有學理爭議,只有取捨問題,但實施轉診制度民眾比較不方便,大家會比較開心嗎?
張鴻仁舉例,他常常問人一個問題,「第一次見面我送你一個禮物、價值五萬,但要趕快消費,這禮物叫膽囊切除術」,「要不然我送你一個價值百萬的免疫療法?」,你要不要去浪費一下,你會罵我「起肖」,所以醫療東西很多是不得已,容易浪費的就是腸胃病、感冒藥、檢查等等,他不會說這些浪費是必要之惡,但我會說是取捨問題,如果健保局頒訂一個政策,每次看病只能拿一天的藥,當然浪費可以降到最低,但有人會這樣看病嗎?這還得考慮其他社會成本問題。
全民健保高CP值 不靠個人靠制度
他認為,台灣有一個制度可以醫療費用弄這麼便宜,靠的不是個人能力、是制度,因為這制度有很強的議價能力;健保就很像辦桌,第一是菜色多,第二是便宜。
張鴻仁說,今天如果有一個總鋪師很會辦桌,每人繳300元、10個人聚在一起3千元就可以吃很飽,但同樣拿300元在路邊只能吃單一套餐,不過辦桌就是有人吃多有人吃少,如果是你,你寧願辦桌還是自己吃?你請人辦桌最大的風險是師傅汙錢,但健保這總鋪師辦桌不能賺你錢,你的花費100%會用在醫療支出,為什麼不拿錢給他?講到底,還是大家不信任政府。
大家都擔心健保撐不下去 就是最好的保護傘
張鴻仁認為,現在健保這制度最成功的地方,就是所有人都擔心健保撐不下去,這現象跟剛開辦的時候不一樣,剛開始是看笑話,「覺得健保不是我的,是你想做的」,現在講的時候,是真的希望這制度可以永續,沒有一個政治人物敢說要停辦健保,這制度大概也是台灣有民主制度以來,支持度最高也最久的制度。
他說,台灣健保可以做到這麼便宜,是在制度底下,激發了台灣人本性,當然這制度的效率很大一部分來自醫護人員的貢獻,這是事實;而台灣人被激發的本性,在自由醫療體系運作下,產生極大競爭力,結果產生極大效率,全世界沒有人可以在這麼短的時間內,看這麼多病人、開這麼多刀,大部分國外叫你用等的,幾十年下來台灣急診室的效率全世界沒人能比,開業醫看病效率也沒人能比,在這情況下制度當然不會倒。
健保是收支連動 就算漲保費還是便宜
不過,張鴻仁直言,很多人把健保跟國民年金的概念弄混,其實健保是收支連動、而且隨收隨付,跟國民年金屬於未來負債的概念不同;如果今天全民公投覺得不要健保或健保違憲,隨時就可以停掉,如果有盈餘就是每個保戶分個多少錢回家,當期結清沒有所謂的負債。
他說,其實健保的財政很簡單,主要收入就是來自政府、個人、雇主,如果當年有收支短絀,就會動用安全準備,安全準備用鑿才是進入真正的虧損,在全民健保的歷史上,只有很短的時間發生過,但現在根據健保署的預估,如果不漲保費,2021年安全準備就會用罄。
其實當初健保的設計,剛開始是訂個五年平衡費率,前面會有盈餘後面可能會虧,現在全球都一樣,醫療支出的增長大過經濟成長,五年就會產生一個GAP(差距),所以需要調整。我們的健保這麼便宜,就算漲還是跟全世界有得拚,台灣十年漲個10%就跳腳,但美國是年年漲、隨便漲就是10%,也沒人跳腳,但因為台灣人不信任政府,所以讓所有政治人物有個印象,認為漲保費是錯的,但現在漲保費才是根本解決之道。
表、健保近年年底收支累計餘絀金額